„Психодинамични подходи за разбиране на депресията“

2024 Автор: Harry Day | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-17 15:40

Мисля, че трябва да се започне с концепцията за психодинамичния подход, какво е това за разлика от класическия подход към нозологиите и условията, използвани в психиатрията. Психиатрията като наука, според Карл Джасперс, основателят на общата психопатология, се основава на т. Нар. Феноменологичен или описателен подход, чиято същност е „в идентифицирането на реални, различими явления, откриването на истините, тестването им и да ги демонстрират ясно. Полето за изследване на психопатологията е всичко, което принадлежи към областта на психичното и може да бъде изразено с помощта на понятия, което има постоянен и по принцип разбираем смисъл. Предметът на психопатологичните изследвания са действителните, съзнателни събития от психичния живот. " Целта на психиатъра е подробно описание на симптомите, наблюдавани при пациента, и по -нататъшно изграждане въз основа на тяхната синдромологична диагноза. На свой ред задачата на психотерапевта, чиято работа се основава на психодинамичен подход, е да види какво се крие зад фасадата, представена от пациента, да разбере какво се крие зад него, надхвърляйки симптомите и диагнозата. Според Джаспърс, „психотерапията е опит да се помогне на пациента чрез емоционална комуникация, да проникне в последните дълбочини на неговото същество и да намери там основа, от която той би могъл да бъде изведен на пътя на изцелението. Желанието да се изведе пациентът от състоянието на тревожност се признава като очевидна цел на лечението."

Очевидно възниква логичен въпрос: защо е избрана тази тема? Първо, не можем да не отбележим ясно нарастващия брой пациенти с депресивни разстройства с различен регистър, както невротични депресии, така и дълбоки психотични депресивни разстройства; второ, на практика често се сблъскваме със ситуация, когато въпреки всички прилагани методи на лечение, а именно фармакотерапия (по -специално комбинацията от антидепресанти със стимулиращи невролептици, бензодиазепини, нормотимици, биостимулатори и др.), психотерапия, ВОМ и др., очакваният ефект от терапията все още не се наблюдава. Разбира се, пациентът се подобрява, но все още не наблюдаваме окончателното намаляване на симптомите на депресия. Естествено е да се предположи, че разбирането за депресията е непълно. Така, наред със съществуването на психодинамични теории за появата на шизофрения и афективни разстройства, съществуват и теории за появата на депресия. Тук можете да си припомните изявлението на Фройд: „Гласът на разума не е силен, но той се принуждава да слуша … Царството на разума е далеч, но не е недостижимо далеч …“

За първи път психодинамичните аспекти на депресивното състояние са изследвани от З. Фройд и К. Абрахам, които свързват появата на депресия със ситуацията на загуба на обект (главно на майката). Тук трябва да се кажат няколко думи за понятието "обект". В психоанализата обект може да означава субект, част от субект или друг обект / част от него, но обектът винаги се означава като специална стойност. Според Й. Хайнц обектът се разбира като житейски амбиции / илюзии. Обектът винаги е свързан с привличане или удовлетворение на един или друг двигател, винаги е афективно оцветен и има стабилни знаци. В резултат на това впоследствие, под въздействието на провокиращи фактори (психогенни, физиологични, екологични и др.), Има регресия към ранните етапи на психосексуалното развитие, в този случай, към самия етап, на който е възникнала патологичната фиксация, в особено при оралния садистичен етап, когато всички задвижвания на бебето са концентрирани върху майчините гърди - този основен и най -важен обект на този етап. Една от най -известните поговорки на Фройд казва, че в майчините гърди се намират 2 основни чувства - любов и глад. Загубата на обект, на първо място, удря точно тези чувства (от тази гледна точка и анорексията, и булимията могат да се разглеждат като вид поведенчески еквивалент или конверсионна версия на депресия)

Нека сега се опитаме да си представим как възниква състояние на депресия. Изгубеният обект се въвежда в егото, т.е. се идентифицира с него до известна степен, след което егото се разделя на 2 части - самото его на пациента и частта, идентифицирана с изгубения обект, в резултат на което егото се фрагментира и енергията му се губи. На свой ред, Супер-егото, реагирайки на това, увеличава натиска върху егото, т.е. личност, но в резултат на загубата на интеграция и диференциация на последното его започва да реагира на този натиск най -вече като егото на изгубения обект, върху което се проектират всички негативни и амбивалентни чувства на пациента (и „отчупеното”Част, принадлежаща на неговото его, е обедняла и изпразнена), тук се появява чувството за празнота, от което нашите депресирани пациенти толкова често се оплакват. В резултат на това негативните чувства, насочени към изгубения (възприеман като коварен, отвратителен) обект, се концентрират върху себе си, което клинично се проявява под формата на идеи за самооценка, вина, които понякога достигат нивото на надценяване, заблуда.

Повтарящи се разстройства на настроението, когато въпросът е: „Разстроени ли сте за нещо?“разбира се познат на всички. Тези нарушения имат една или друга причина, обикновено рационална, подлежи на анализ и обяснение. През такива периоди човек усеща или демонстрира намаляване на общата енергия, някаква летаргия, потапяне в себе си, известно забиване в някаква психотравматична тема с очевидно ограничение на интереса към всички останали, склонност да се оттегли или да обсъди тази тема с някой близък. В същото време, както представянето, така и самочувствието страдат, но ние запазваме способността да действаме и да взаимодействаме с другите, да разбираме себе си и другите, включително причините за лошото ни настроение, според Фройд, това е обща скръб.

За разлика от това, меланхолията, т.е. тежката депресия (еквивалентно) е качествено различно състояние, това е загуба на интерес към целия външен свят, всеобхватна летаргия, невъзможност за извършване на каквато и да е дейност, съчетана с намаляване на самочувствието, което се изразява в безкраен поток от упреци и обидни изявления за себе си, често прерастващи в заблудено чувство за вина и очакване на наказание за техните реални или фантастични грехове = величественото обедняване на Аз, според Фройд, по време на скръбта „светът става беден и празен“, и с меланхолия, азът става беден и празен. Тук трябва да се отбележи възможна когнитивна грешка на терапевта: не болезненото въображение е причината за страданието на пациента, а следствие от онези вътрешни (предимно безсъзнателни) процеси, които го поглъщат аз. Меланхоликът изпъква недостатъците си, но винаги виждаме разминаване между унижението и истинската му личност. Тъй като в такова състояние се губи способността да обичаш, тестването на реалността се нарушава, възниква вяра в изкривена реалност, няма смисъл да убеждаваме пациента в противното, което често правим в такива ситуации. Пациентът възприема такава реакция от лекаря като дълбоко неразбиране на състоянието му.

Ще бъде важно да споменем една от хипотезите за появата на депресия: когато обектът се загуби (или връзката с него се срути), но субектът не може да откъсне своята привързаност (либидо енергия) от него, тази енергия се насочва към неговото собствено аз, което в резултат сякаш се разделя, трансформира, идентифицирайки се с изгубения обект, т.е. загубата на обекта се трансформира в загуба на Аз, цялата енергия е концентрирана вътре, „изолирана“от външната дейност и реалността като цяло. Но тъй като тази енергия има много, тя търси изход и я намира, трансформирайки се в безкрайна душевна болка (болка - в първоначалния си звук, съществуваща без оглед на нищо, тъй като материята, енергията и т.н.

Втората хипотеза предполага, че възникват мощни агресивни чувства, насочени към обект, който не отговаря на очакванията, но тъй като последното остава обект на привързаност, тези чувства са насочени не към обекта, а отново към собственото си аз, което се разделя. На свой ред, свръх-егото (инстанцията на съвестта) нанася жестоко и безкомпромисно „преценка“върху себе си аз, както над този обект, който не отговаря на очакванията.

Страданието в рамките на депресията има „конверсионен“характер: по -добре е да бъдете неизлечимо болни, по -добре е напълно да изоставите всяка дейност, но само да не показвате враждебността си към обект, който все още е безкрайно скъп. Според Фройд, меланхоличният комплекс "се държи като отворена рана", т.е. тя не е защитена от външни „инфекции“и първоначално е болезнена и всякакви усложнения, или дори просто „докосване“само влошават ситуацията и възможността за заздравяване на тази рана, терапията също е вариант на „докосване“, което трябва да бъде също толкова деликатно колкото е възможно и изисква предварителна анестезия с употребата на психотропни лекарства.

В творбите на К. Авраам се срещаме с факта, че депресията се разбира в контекста на историята на развитието на либидото, т.е. история на задвижванията. Загубата на обект води до поглъщане, интроекция на обекта на любовта, т.е. човек може цял живот да е в опозиция с интроектиран обект (и всички последващи значими обекти на емоционална привързаност). Авраам разпозна борбата на противоречиви импулси на любов и омраза в центъра на депресията. С други думи, любовта не намира отговор, а омразата се изтласква навътре, парализира, лишава човек от способността за рационална дейност и го вкарва в състояние на дълбоко съмнение в себе си.

Трябва да се отбележи, че ходът на депресия, както всяко друго психично заболяване, а може би и соматично, със сигурност оставя отпечатък върху структурата на личната организация, типа, нивото на организация на личността на пациента. Ако насочим вниманието си към по -късни проучвания по темата за депресивните разстройства, е полезно да споменем развитието на С. Резник, очертано в публикацията „За нарцистичната депресия“, под което авторът има предвид силно чувство на разочарование и загуба на най Важен аспект от него самия или неговия патологичен его идеал, неговият „илюзорен свят“, това състояние се преживява като конкретно физическо събитие. В този случай депресивният плач на пациента може да се прояви в прекомерно изпотяване, „сълзи“, преминаващи през всички пори на тялото, както и в суицидни фантазии или действия (в резултат на невъзможността да се живее без тези илюзорни конструкции). Илюзорната реалност се конкурира с ежедневната реалност, тя може да се превърне и в един вид илюзорна хиперреалност в сънищата (хипер- и сюрреализъм). Всъщност, насън, нормалните онеични халюцинации се възприемат като живот в повече от реален - хиперреален или повече от истински свят. Както пише италианският психиатър С. де Санти: „една мечта може да хвърли светлина върху материала на илюзията“. Егоцентричното аз се смята за център на вселената и в заблудено вълнение може да трансформира вътрешната и външната реалност; в това състояние нарцистичният патологичен Аз може да трансформира естеството на всичко, което се превръща в пречка за неговото експанзивно „идеологическо“движение, делириумът е система от идеи, повече или по -малко организирани.

Отново, що се отнася до ендогенната депресия, обсесивно-компулсивно разстройство, делириум, в разбирането на привържениците на конструктивно-генетичната психопатология Щраус, фон Гебзател, Бинсвангер, тя се основава на разстройството на т.нар. жизнени събития, които при различни заболявания само външно се проявяват по различни начини. Тази промяна в фундаменталното събитие се нарича „жизнена инхибиция“, „разстройство на процеса на формиране на личността“, инхибиране на „вътрешното време“, момент на застой в личностното развитие. И така, в резултат на инхибирането на процеса на ставане, преживяването на времето се превръща в опит на застой във времето, бъдещето вече не е там, докато миналото е всичко. В света няма нищо неубедително, неопределено, неразрешено, следователно делириумът от незначителност, нещастие, греховност (за разлика от „психопатичните хипохондрици“, депресираните пациенти не искат утеха и подкрепа), а настоящето внушава страх. Способността да се обогатяват бъдещите връзки с външния свят служи като предпоставка за щастие, докато предпоставка за скръбта е възможността за загуба на тези отношения. Когато опитът на бъдещето, под въздействието на жизнената инхибиция, изчезне, възниква временен вакуум, поради който и щастието, и тъгата стават неосъществими. От същото основно разстройство - инхибиране на процеса на формиране на личността - възникват симптомите на обсесивно мислене. Това инхибиране се преживява като нещо, водещо до разпадане на формата, но до разпадане не непосредствено, а приемайки образа на дезинтегриращия потенциал на съществуващото битие. Психичният живот е изпълнен само с негативни значения - като смърт, мръсотия, картини на отравяне, грозота. Събитията, лежащи в основата на болестта, се проявяват в психичния живот на пациента под формата на специфични интерпретации, под формата на своеобразна „магическа реалност“на неговия свят. Целта на принудителните действия е да се предпазите от тези значения и тази реалност; натрапливите действия могат да се извършват до пълно изтощение и се характеризират с тяхната неефективност.

Основни теории за лечение на предодипални пациенти според Хейман Спотниц:

1. В класическия анализ се опитваме да установим положителна връзка с пациента, „работен съюз“, който предодипалният пациент не е в състояние да създаде. Че. в съвременния анализ не очакваме нарушеният пациент да може да си сътрудничи и да формира положителни взаимоотношения или да остане на терапия без използването на специални техники. Опитваме се да се съсредоточим върху терапевтичната ситуация, с акцент върху ученето и разрешаването на специфични предоидипални съпротивления, които възпрепятстват напредъка на лечението.

2. Когато работим с предодипалния пациент, ние се опитваме да създадем атмосфера, която да позволи проявата на агресия.

3. При лечението на пациента с едип насърчаваме развитието на обективно прехвърляне, което води до трансферна невроза. С преедипалния пациент ние формираме нарцистичен трансфер, тук пациентът е обект, но той се проектира върху анализатора.

4. В класическия анализ вербалните, често интелектуализиращи изрази на пациента са важни за развитието на терапията. Но при работа с по -нарушен пациент не можем да разчитаме на това, затова е необходимо да се работи с по -примитивни форми на вербална комуникация.

5. В класическата техника пациентът е отговорен и за успеха на терапията. В съвременния анализ анализаторът, като майка на бебето, е изцяло отговорен за успеха или неуспеха на терапията.

6. В класическата версия се опитваме да разрешим съпротивата от самото начало. При пациентите с пред-едип се занимаваме преди всичко с укрепването на егото и неговата защита. Следователно, преди да се опитате да разрешите съпротивленията в ситуация на лечение, е необходимо да се гарантира, че защитните сили не са унищожени. Можем да се присъединим към пациента, за да засилим неговата съпротива (n / r: пациентът "мразя Киев. Трябва да се преместя в Лвов" анализатор "защо към Лвов? Може би е по -добре да отидем на изток, в Донецк, например?" ")

7. В „Проблемът с тревожността“Фройд формулира пет основни съпротивления, които според него оперират при пациента -едип. За лечението на предодипалния пациент, Спотниц разработва алтернативна група от пет съпротивления, които се прилагат към тези по -разстроени индивиди, както е описано в книгата на Спотниц „Съвременна психоанализа на шизофреничния пациент: Теория на техниката“.

* резистентност разрушаваща терапия

* устойчивост на статуквото

* съпротива срещу прогреса

* съпротива срещу сътрудничеството

* резистентност до края на лечението

8. В ранните си творби Фройд не одобрява развитието на чувствата на контратрансфер у анализатора, считайки ги за противоречащи на принципа за неутралност и обективност на анализатора. В съвременния анализ тези чувства са изключително важен елемент в терапията, действат като прояви и ключове към много аспекти от динамиката на лечебния процес.

ТЕХНИКА

едно). Основната задача на пациента при класическия подход е свободната асоциация, но в съвременната практика това се избягва, тъй като може да доведе до фрагментация на егото и по -нататъшна регресия. Вместо това пациентът се насърчава да казва каквото си иска.

2). Основната намеса в класиката е интерпретацията. В работата с преедипалния пациент тя се заменя с емоционална вербална комуникация, предизвикват се силни чувства и състояния, те се изучават и използват за напредък.

3). Класическият анализатор разрешава съпротивата чрез интерпретация, съвременният - чрез използването на алтернативни форми на вербална комуникация като привързаност, огледално отражение, размисъл.

4). При невротик анализаторът обикновено определя честотата на сесиите; при преелиптичен пациент самият пациент планира, с помощта на анализатора, начин на срещи.

пет). Ортодоксалният анализатор J обикновено отправя своите въпроси и отговори към пациента, като формулира его-ориентирани интервенции. Модерна - ще използва обектно -ориентирани интервенции.

6). Диванът в класическата техника се използва само с висока честота на срещи и с пациенти, чиито нарцистични разстройства се считат за лечими; в съвременния анализ диванът може да се използва с всички пациенти.

7). Основната цел при лечението на предодипален пациент е да му се помогне да каже „всичко“. Опитваме се да не се разминаваме с гледната точка на пациента. Според Спотниц „Често се оказва, че гледната точка на пациента е по -добра от тази на анализатора. Пациентът има информация от първа ръка. " Спотниц основава системата си на 2 изявления на Фройд: „Можете да отговорите само на пациента, че да казваш всичко наистина означава да казваш всичко“. И също така: "Този робот за преодоляване на съпротивата е основната функция на анализа." Като се има предвид, че по време на сесиите често се обръщаме към паметта, е уместно да цитираме мнението на Спотниц тук: „Съвременният анализ е метод, който помага на пациента да постигне значими житейски цели, като разказва всичко, което знае и не знае за паметта си. Работата на анализатора е да помогне на пациента да каже всичко, като използва вербална комуникация, за да разреши съпротивата му да каже всичко, което знае и не знае за паметта си."

осем). Класическият анализатор ограничава техниката си главно до интерпретация.

девет). Когато работи с дълбоко регресиран пациент, съвременният анализатор ще ограничи интервенциите си до 4 или 5 обектно-ориентирани въпроса на сесия, за да ограничи регресията и да насърчи развитието на нарцистичен трансфер.

Концепцията на Спотниц за нарцистична защита: В ранните етапи от живота, поради страха, че външното изразяване на гняв или омраза към родителите ще доведе до загуба на отношения с тях, егото развива редица защитни сили. Някои от тези страхове могат да включват страх от всемогъщото унищожаване на обекта, което води до страхове от възмездие, самоунищожение, изоставяне, опустошително отхвърляне. Може да има и магическа фантазия, че омразата към любим обект ще унищожи добротата на този обект и детето губи възможността за любовната връзка, на която се надява.

При нормална и невротична депресия виждаме, че конфликтът на индивида е свързан със себе си и външния обект, докато при дълбока или психотична депресия конфликтът, както предполага Бибринг, е интрапсихичен и се разгръща между суперегото и егото, аза.