Труден клиент или труден психотерапевт?

2024 Автор: Harry Day | [email protected]. Последно модифициран: 2023-12-17 15:40

Клиентите, с които психотерапевтите трудно общуват, могат да бъдат разделени на две групи - някои с хронични психични заболявания, други с личностни разстройства. Разбира се, тези клиенти имат най-изразени нарушения, като правило, дългосрочни, прогнозата за които е много съмнителна. Стилът на общуване на такива хора изглежда предизвикателен: те практически не са в състояние да установят и поддържат здрави отношения с другите. Обикновено тези клиенти гравитират към един от двата полюса - те са пасивни, апатични или са склонни към агресивност, импулсивност, отмъстителност, манипулативно поведение. По правило такива хора се държат по този начин дълго време и са решени да следват същия курс.

Много автори смятат, че трудни клиенти не съществуват, има само трудни психотерапевти. За да се провери това твърдение, беше проведено специално проучване, за да се установи мнението на видни американски клиницисти по този въпрос. Всички интервюирани психотерапевти се съгласиха кои клиенти да се считат за най -трудни. Естествено се появяват определени диагностични категории: гранични, параноични, асоциални личности и със соматични прояви. Нарцистичните разстройства също са включени в този списък, тъй като клиентите с тези разстройства са предразположени към прояви на насилие, включително срещу себе си. По -често от други хора с алкохолна и наркотична зависимост, хронични психични заболявания, клиенти, принадлежащи към патологични семейни системи, и болнични пациенти, известни като „гомери“(Излезте от спешното ми отделение - Излезте от спешното ми отделение - Излезте на Моето спешно отделение - По правило възрастните хора, на които липсва внимание, са обединени от необратимите психични промени, наличието на сложни симптоми, невъзможността да се справят с нормалните роли на възрастните и липсата на място за излизане след изписване от болницата).

При факторния анализ на възможните вътрешни реакции на психотерапевтите към поведението на трудни клиенти изследователите установяват, че на фона на проблемната популация клиентите, страдащи от депресия и суицидни тенденции, предизвикват най -силни чувства. Клиницистите са намерили много по -трудно да се справят с клиенти с тежка депресия и силни противоречиви чувства, отколкото с хоспитализирани гранични или шизофренични пациенти. От една страна, терапевтът има силно желание да спаси живота на клиента, да му помогне да се справи с отчаянието. От друга страна, той изпитва разочарование, страх и собственото си безсилие. Подобни чувства предизвикват и други клиенти, принадлежащи към категорията на трудните, които не се съпротивляват толкова, колкото просто е трудно да се работи с тях, по -специално говорим за жертви или извършители на кръвосмешение, както и за жертви на изтезания.

Трябва да се признае, че почти всички диагностични категории клиенти служат като източник на уникални проблеми и причиняват особени затруднения на психотерапевтите, трудностите в общуването с клиент в процеса на психотерапия зависят малко от техните симптоми: основната роля се играе между другото те реагират на проблемите си. Не всички наркомани или лица, страдащи от обсесивно-компулсивни разстройства или хронична депресия, представляват специални трудности за терапевта. Всъщност най -голямо удовлетворение може да бъде получено от работата с тези, които страдат от тежка патология.

Често клиницистите предпочитат да работят с клиенти, които страдат от най -тежките разстройства, не само за да повишат авторитета си или в пристъп на мазохизъм, но главно защото такива клиенти се нуждаят от помощта им повече от други. Психотерапевти с опит в тази работа са на мнение, че естеството на разстройството не създава непременно проблеми, независимо дали става дума за пациенти с шизофрения, изнасилвачи, гранични личности или злоупотребяващи с наркотици, уникалният начин на проявление на симптомите във всеки отделен случай и отговора на клиента на произведената намеса.

Всеки опит да се представи на клиента с тенденция да се съпротивлява на промяната като труден поражда поне два проблема. Първо, подобна концепция отразява възгледите за съпротивата на самия терапевт и може да не отчита значението на факторите на околната среда. Второ, тогава е необходимо да се разпознае дихотомизмът на такава конструкция: клиентът може да бъде или труден, или не труден.

Повечето от нас разбират, че въпросът изобщо не е в това дали клиентът е труден или не, а в броя и тежестта на проблемите, които възникват в хода на терапията. Следователно е необходимо да се вземат предвид не само уникалните лични характеристики на клиента (които могат да предопределят неговата неразрешимост), но също така да се вземат предвид и редица други въпроси. Кой, освен преките участници, саботира терапията? Какво причини влошаването на отношенията с клиента? Какво е свързано с клиентската среда и обстоятелствата, които допринасят за трудностите?

Способността за надеждна диагностика става още по -проблематична, тъй като самият процес е силно субективен. Ако помолим 10 различни психотерапевти да оценят състоянието на един и същ клиент, едва ли ще чуем две еднакви мнения. Като илюстрация, представете си, че нов посетител влиза във вашия офис и задава нещо като следния въпрос: „Мога ли да получа информация за вашите квалификации и обучение, преди да подпиша с вас?“

Докато обмисляте отговора си на въпроса на клиента, нека видим как други психотерапевти интерпретират това започване на запознанства.

- Познат случай. Няма да е лесно с него.

- Не е лош въпрос за начало. Аз също не бих поверил живота си на специалист, за когото нямам представа.

- Явно той изпитва необходимост от самото начало да установи кой е главният тук. Трябва да наблюдавам това внимателно.

- Вероятно в непозната среда той се чувства неудобно и се опитва да спечели време, за да свикне.

- Докато се фокусира върху мен, няма нужда да говори за собствените си проблеми.

- Любопитно е, че той започна с този въпрос. Бих искал да знам защо?

Всяка от тези опции за оценка на ситуацията може да е правилна. Възможно е работата с такъв клиент да не е лесна, но също толкова вероятно е въпросът му да е напълно оправдан и продиктуван от обстоятелствата. Въз основа на много други характеристики на този случай - невербални, контекстуални сигнали, причини за насочване към терапия, психотерапевтът прави редица изводи: че този клиент принадлежи към категорията на трудните (психотерапевти A, C или D), че въпросът на клиента е доста адекватен (психотерапевти B или D) или че окончателното решение трябва да бъде отложено до получаване на допълнителни доказателства (психотерапевт E). Вероятно това е последният вариант, който е за предпочитане, тъй като психотерапевтът поддържа неутрална позиция и внимателно наблюдава случващото се; тази опция е и най -трудната, тъй като решението тепърва ще бъде взето.

При първата среща с клиенти самите ние често се притесняваме - опитваме се да създадем благоприятно впечатление, опитваме се да разберем същността на случващото се, вземаме решение за това от каква помощ се нуждае даден клиент и дали можем да го предоставим. Вътрешното напрежение се утежнява от факта, че клиентът ни проверява, за да решим дали се е обърнал за помощ там. Той иска да знае какво мисли терапевтът за негов проблем и трябвало ли е терапевтът да се справя с подобни ситуации преди? Каква е прогнозната продължителност на психотерапията? В какво всъщност ще се състои тази психотерапия? Основната трудност е да се опитате да получите пълна и, ако е възможно, обективна представа за това, което стои зад поведението на този или онзи клиент, без да издавате вълнението и безпокойството си.

Някои психотерапевти намират за почти всички свои клиенти трудни; други не са съгласни с това или изобщо не мислят по тази тема. Психоаналитиците са склонни да търсят признаци на съпротива във всеки клиент, считайки това за нормално, напълно естествено явление и са готови търпеливо да изчакат, докато съпротива най -накрая се появи. Обратно, терапевтите за решаване на проблеми смятат, че резистентността е била въведена от разочаровани клиницисти, които не са в състояние да дадат на клиента това, което той иска. Във всеки случай трябва да се прави разлика между неохотни и трудни клиенти.

Съпротивата срещу промяната всъщност може да бъде съвсем естествена, тъй като клиентът се разделя със старите навици и ги заменя с нови, по -ефективни начини на функциониране. Трудните клиенти са склонни да се съпротивляват по особено фини начини. Следователно говорим за определен диапазон на проявление на резистентност към терапевтичния процес, тоест целият въпрос е в тежестта на поведението, присъщо на този клиент в ущърб на него самия, както и в степента на фрустрация на психотерапевтът.

Човек може да се съмнява как правилно да оцени въпроса на клиента в предишния пример - дали е естествен и логичен, дали отразява вълнение, дали е признак на неразрешим, или е някъде по средата, но едва ли някой ще има съмнения по въпроса попита друг клиент: „Какво ти дава право да влезеш в живота на някой друг? Научени ли сте да задавате глупави въпроси в университета или сте естествено любопитни?"

В този случай повечето психотерапевти от А до Е (както и всички останали букви от азбуката) биха се съгласили, че този клиент несъмнено е класифициран като труден. Независимо от причината за нейната враждебност, независимо дали е дълбока рана или просто свръхчувствителност, този клиент със сигурност би причинил много проблеми дори на най -търпеливия клиницист.

Какво прави клиента труден

Бих искал да подчертая още веднъж, че някои автори настояват, че няма трудни клиенти, а само трудни психотерапевти. По този начин Лазарус и Фей считат резистентността за измислици на онези клиницисти, които не поемат отговорност за неуспеха на терапията. Когато критикувате психотерапевти, които са склонни да обвиняват клиентите си за всички неуспехи, съществува опасност да се стигне до другата крайност. Разбира се, и двете страни в терапевтичния съюз са еднакво отговорни за неуспеха на терапията.

Разбира се, психотерапевтите са способни на грешки и грешни преценки. Всъщност нашият терапевтичен стил, професионален опит и лични характеристики оказват голямо влияние върху резултата от психотерапията. Също така е трудно да се отрече, че има „трудни“психотерапевти, които са толкова твърди, че не могат да помогнат на някои от клиентите си и да ги обвинят в липса на гъвкавост. Има обаче и клиенти, чиито поведенчески характеристики значително ще усложнят работата на всеки клиницист, независимо от нивото му на компетентност. Въз основа на заключенията, направени от множество изследователи, както и на собствения му опит с клиницистите, Kottler идентифицира няколко типа клиенти, които се считат за най -трудните. Техните отличителни черти са описани в следващия пост.

Ако внимателно анализираме отличителните черти на онези клиенти, които психотерапевтите считат за най -трудни, се оказва, че основното е необходимостта да им се обърне повишено внимание. Независимо от конкретната диагноза (параноично състояние, нарцисизъм или гранично състояние), първо впечатление (инат, манипулативност, склонност към оплаквания), както и независимо от поведението им (отказ от помощ, нежелание за сътрудничество, склонност към поемане на излишни рискове), трудни клиенти претендират за нещо повече от обичайното внимание от страна на психотерапевта, във всеки случай основният проблем за психотерапевтите е необходимостта да отделят допълнително време и усилия за такива клиенти.

Друга важна характеристика на трудните клиенти, която психотерапевтите отбелязват, е склонността им да контролират терапевтичните взаимоотношения. Съпротивата на клиента често се обяснява с факта, че на фона на отчаянието той се опитва да възвърне самочувствието, за което се стреми да поеме контрола върху хода на терапията и самия психотерапевт. Това е често срещано явление. Наистина труден клиент обаче е този, който показва съпротива не само в контекста на определена ситуация, но е предразположен към нея по характер. Такъв човек реагира на заплахата (която вижда във всичко) с опит да доминира във всички междуличностни отношения, които се развиват през живота му.

Третата отличителна черта на трудните клиенти от обикновените е естеството на техните психологически защитни механизми. Хората с защита от по-висок ред, като потискане, интелектуализация и рационализиране, са много по-лесни за комуникация от тези, които използват относително примитивните защити, описани от Кернберг, като например разделяне, тоест реално разграничаване на неприемливи импулси, присъщи на граничните индивиди. Такива механизми ефективно защитават клиента от вътрешни конфликти, но имат и странични ефекти, по -специално намаляват гъвкавостта и адаптивността на клиента.

Четвъртата характеристика на трудните клиенти е тяхната склонност да външни проблеми. Тези хора са във война с цялото човечество. Те се чувстват толкова зле, че са готови да отмъстят за всички грешки, нанесени им в миналото. „Вместо да признае, че има проблем в себе си и съответно възможността за решаването му, такъв човек приписва проблема на външния свят. „Други хора“не го обичат, пречат на живота му, предизвикват неговото безпокойство и безпокойство, узурпират правата му.”Затова всички сили се втурват да възстановят справедливостта, да кажат на всички и на всички за явното беззаконие и да се предпазят от въображаеми атаки, атакуващи най -близките хора.

Може да се заключи, че повечето психотерапевти имат подобни представи за най -трудните клиенти. Тези клиенти изискват от нас повече, отколкото можем или сме готови да дадем. Те непрекъснато се бият с нас, опитвайки се да ни принудят да изпълним техните капризи. Те упорито не са съгласни с нашето виждане за техните проблеми. И ако въпреки това признаят някои от недостатъците си, те отказват да следват нашите препоръки за преодоляването им.

Продължение

Колсън, Д. Б. и други. Анатомия на контратрансфера: реакции на персонала към трудни пациенти в психиатрична болница. Болнична и обществена психиатрия. 1986 г.

Джефри А. Котлер. Комплексният терапевт. Състрадателна терапия: Работа с трудни клиенти. Сан Франциско: Джоси-Бас. 1991 (автор на текстове)

Кернберг, О. Ф. Тежки личностни разстройства: Психотерапевтични стратегии 1984

Лазар, А. А. & Fay, А. Съпротива или рационализация? Когнитивна поведенческа перспектива. В P. Wachtel (Ed.), Resistance: Psychodynamic and поведенчески подходи. 1982 г.

Щайгер, У. А. Лечение на трудни пациенти. Психосоматика. 1967 г.

Wong, N. Перспективи за трудния пациент. Бюлетин на клиниката Менингер. 1983 г.